שם המתאמן (פרטי + משפחה): שם ההורה (מילוי הטופס ע״י הורה נדרש עבור מתאמן מתחת לגיל 18): . שדה חובה  מדדתי חום לי/לילדי/ילדתי, ונמצא כי חום גופי/ו/ה אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס שדה חובה  לי/לילדי/ילדתי אין תסמיני קורונה (שיעול, קושי בנשימה או תסמין נשימתי אחר) שדה חובה  למיטב ידיעתי, אני/ילדי/ילדתי לא בא/ה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים