פרטי המשתתף\ת בחוג ב'סמוראי':
פרטי המשתתף\ת בחוג ב'סמוראי':
קבוצת חוג:
קבוצת חוג:
בוגרים: כל הרמות - ימי ב' + ה' בשעות 19:00-20:15
תאריך תחילת פעילות
שם פרטי:
שם משפחה:
תאריך לידה: DD/MM/YYYY
מין:
מין:
ז'
נ'
ת.ז.:
טל' נייד:
טל' נייד:
כתובת:
ישוב:
דוא"ל:
.
הצהרת בריאות:
הצהרת בריאות:
אני מצהיר\ה כי (נא לסמן את הרלוונטי מסעיפים 1-4):
אני מצהיר\ה כי (נא לסמן את הרלוונטי מסעיפים 1-4):
1. לא ידוע לי על בעיה או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד, במסגרת חוגי סטודיו סמוראי.
2. יש לי מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת חוגי סטודיו סמוראי.
3. יש לי מגבלה רפואית כרונית (אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה וכו').
4. יש לי מגבלות רפואיות המונעות השתתפות מלאה או חלקית בפעילות הנדרשת.
במידה ובחרת באחד מהסעיפים 2-4, יש לפרט מהי המגבלה הרפואית
במידה ובחרת באחד מהסעיפים 2-4, יש לפרט מהי המגבלה הרפואית
פירוט:
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר הנני משתתף בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאות שלי.
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר הנני משתתף בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאות שלי.
הנני מתחייב/ת להודיע לסטודיו סמוראי, על כל שינוי במצבי הבריאותי ועל כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה וזאת מיד עם הופעתה.
הנני מתחייב/ת להודיע לסטודיו סמוראי, על כל שינוי במצבי הבריאותי ועל כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה וזאת מיד עם הופעתה.
בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית, הנני מתחייב/ת לחתום על כתב התחייבות מיוחד, ביחס אליי עם מגבלה רפואית, שיימסר לי ולנהוג בהתאם לאמור בו.
בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית, הנני מתחייב/ת לחתום על כתב התחייבות מיוחד, ביחס אליי עם מגבלה רפואית, שיימסר לי ולנהוג בהתאם לאמור בו.
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר הנני משתתף בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאותי שלי.
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר הנני משתתף בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאותי שלי.
.
פרטי תשלום:
פרטי תשלום:
תדירות שיעורים ועלות החוג - נא לבחור מתוך הרשימה
תדירות שיעורים ועלות החוג - נא לבחור מתוך הרשימה
שיעור ניסיון - 100₪ * בעת רישום לחוג, שיעור זה יקוזז מעלות החודש הראשון
ג'ו-ג'יטסו פעם בשבוע - 400₪ לחודש (עד סוף אוגוסט)
ג'ו-ג'יטסו פעמיים בשבוע - 450₪ לחודש (עד סוף אוגוסט)
בנוסף: 100 ₪ - דמי הרשמה
בנוסף: 100 ₪ - דמי הרשמה
אמצעי תשלום:
אמצעי תשלום:
תשלום במזומן/שיקים - יש למסור במזכירות הסטודיו
תשלום במזומן/שיקים - יש למסור במזכירות הסטודיו
או באמצעות
או באמצעות
כרטיס אשראי - נא לבחור מתוך הרשימה
כרטיס אשראי - נא לבחור מתוך הרשימה
- ויזה
- ישראכרט
- מאסטרקארד / יורוקארד
- אחר *לא מכבדים כרטיסי דיינרס/אמריקן אקספרס
- כרטיס אשראי הקיים במערכת *יש לציין 4 ספרות אחרונות של הכרטיס בשדה האחרון בטופס: 'הערות/בקשות'
או - בחר מס' תשלומים:
או - בחר מס' תשלומים:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
מס' הכרטיס:
תוקף הכרטיס:
שם בעל\ת הכרטיס:
הערות/בקשות
.
הצהרה (חובה):
אני מצהיר/ה בזאת שקיבלתי מסטודיו סמוראי, את המידע בגין החוג, תנאי ההרשמה, התשלום, ההשתתפות וכו', הכתובים בטפסי נהלי הרשמה ורישום.
פרטי המשתתף\ת בחוג ב'סמוראי':