פרטי המשתתף\ת באימוני פיטנס:
פרטי המשתתף\ת באימוני פיטנס:
שם פרטי:
שם משפחה:
תאריך לידה: DD/MM/YYYY
מין:
מין:
ז'
נ'
ת.ז.:
כתובת:
ישוב:
טל' בית:
ביה"ס:
כיתה:
חבר/ה בקופת חולים:
חבר/ה בקופת חולים:
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
שם אב:
טל' נייד:
דוא"ל:
שם אם:
טל' נייד:
דוא"ל:
.
הצהרת בריאות:
הצהרת בריאות:
אני מצהיר\ה כי (נא לסמן את הרלוונטי מסעיפים 1-4):
אני מצהיר\ה כי (נא לסמן את הרלוונטי מסעיפים 1-4):
1. לא ידוע לי על בעיה או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד, במסגרת חוגי פיטנס.
2. יש לבני/בתי מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת חוגי פיטנס.
3. יש לבני/בתי מגבלה רפואית כרונית (אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה וכו').
4. יש לבני/בתי מגבלות רפואיות המונעות השתתפות מלאה או חלקית בפעילות הנדרשת.
במידה ובחרת באחד מהסעיפים 2-4, יש לפרט מהי המגבלה הרפואית
במידה ובחרת באחד מהסעיפים 2-4, יש לפרט מהי המגבלה הרפואית
פירוט:
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר בני/ בתי משתתף/ת בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאותי של בני/בתי
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר בני/ בתי משתתף/ת בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאותי של בני/בתי
הנני מתחייב/ת להודיע למזכירות הסטודיו ולעדכן את מדריכי הסטודיו על שינוי במצבו הבריאותי של בני/בתי ועל כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה וזאת מיד עם הופעתה.
הנני מתחייב/ת להודיע למזכירות הסטודיו ולעדכן את מדריכי הסטודיו על שינוי במצבו הבריאותי של בני/בתי ועל כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה וזאת מיד עם הופעתה.
בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית, הנני מתחייב/ת לחתום על כתב התחייבות מיוחד, ביחס לבני/בתי עם מגבלה רפואית, שיימסר לי ולנהוג בהתאם לאמור בו.
בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית, הנני מתחייב/ת לחתום על כתב התחייבות מיוחד, ביחס לבני/בתי עם מגבלה רפואית, שיימסר לי ולנהוג בהתאם לאמור בו.
.
פרטי מנוי הפיטנס:
פרטי מנוי הפיטנס:
תאריך תחילת פעילות
תדירות שיעורים - נא לבחור מתוך הרשימה
תדירות שיעורים - נא לבחור מתוך הרשימה
פעם בשבוע - 200₪
פעמיים בשבוע - 360₪
שיעור ניסיון/בודד - 70₪
אמצעי תשלום:
אמצעי תשלום:
תשלום במזומן/שיקים - יש למסור במזכירות הסטודיו
תשלום במזומן/שיקים - יש למסור במזכירות הסטודיו
או
או
כרטיס אשראי - נא לבחור מתוך הרשימה
כרטיס אשראי - נא לבחור מתוך הרשימה
ויזה
ישראכרט
מאסטרקארד / יורוקארד
אחר *לא מכבדים כרטיסי דיינרס/אמריקן אקספרס
בחר מס' תשלומים - מקס' כמס' חודשי הפעילות:
בחר מס' תשלומים - מקס' כמס' חודשי הפעילות:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
מס' הכרטיס:
תוקף הכרטיס:
שם בעל\ת הכרטיס:
הערות/בקשות
.
הצהרה (חובה):
אני מצהיר/ה בזאת שקיבלתי מסמוראי פיטנס קלאב, את המידע בגין החוג, תנאי ההרשמה, התשלום, ההשתתפות וכו', הכתובים בטפסי נהלי הרשמה ורישום.