פרטי המשתתף\ת באימוני פיטנס:
פרטי המשתתף\ת באימוני פיטנס:
שם פרטי:
שם משפחה:
תאריך לידה: DD/MM/YYYY
מין:
מין:
ז'
נ'
ת.ז.:
כתובת:
ישוב:
טל' בית:
חבר/ה בקופת חולים:
חבר/ה בקופת חולים:
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
טל' נייד:
דוא"ל:
.
הצהרת בריאות:
הצהרת בריאות:
אני מצהיר\ה כי (נא לסמן את הרלוונטי מסעיפים 1-4):
אני מצהיר\ה כי (נא לסמן את הרלוונטי מסעיפים 1-4):
1. לא ידוע לי על בעיה או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד, במסגרת חוגי פיטנס.
2. יש לי מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת חוגי פיטנס.
3. יש לי מגבלה רפואית כרונית (אסטמה, סכרת נעורים, אפילפסיה וכו').
4. יש לי מגבלות רפואיות המונעות השתתפות מלאה או חלקית בפעילות הנדרשת.
במידה ובחרת באחד מהסעיפים 2-4, יש לפרט מהי המגבלה הרפואית
במידה ובחרת באחד מהסעיפים 2-4, יש לפרט מהי המגבלה הרפואית
פירוט:
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר הנני משתתף בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאות שלי.
הנני מתחייב/ת להודיע לכל מדריך מצוות ההדרכה, אשר הנני משתתף בשיעור שלו, על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים, שיחולו במצב הבריאות שלי.
הנני מתחייב/ת להודיע למזכירות סטודיו סמוראי ולעדכן את מדריכי הסטודיו על שינוי במצבי הבריאותי על כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה וזאת מיד עם הופעתה.
הנני מתחייב/ת להודיע למזכירות סטודיו סמוראי ולעדכן את מדריכי הסטודיו על שינוי במצבי הבריאותי על כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה וזאת מיד עם הופעתה.
בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית, הנני מתחייב/ת לחתום על כתב התחייבות מיוחד שיימסר לי ולנהוג בהתאם לאמור בו.
בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית, הנני מתחייב/ת לחתום על כתב התחייבות מיוחד שיימסר לי ולנהוג בהתאם לאמור בו.
פרטי מנוי הפיטנס:
פרטי מנוי הפיטנס:
תאריך תחילת פעילות
.
פרטי תשלום:
פרטי תשלום:
תדירות שיעורים ועלות החוג - נא לבחור מתוך הרשימה
תדירות שיעורים ועלות החוג - נא לבחור מתוך הרשימה
פעם בשבוע - 220₪ לחודש
פעמיים בשבוע- 400₪ לחודש
שיעור ניסיון/בודד - 70₪
אמצעי תשלום:
אמצעי תשלום:
תשלום במזומן/שיקים - יש למסור במזכירות הסטודיו
תשלום במזומן/שיקים - יש למסור במזכירות הסטודיו
או באמצעות
או באמצעות
כרטיס אשראי - נא לבחור מתוך הרשימה
כרטיס אשראי - נא לבחור מתוך הרשימה
ויזה
ישראכרט
מאסטרקארד / יורוקארד
אחר *לא מכבדים כרטיסי דיינרס/אמריקן אקספרס
או - בחר מס' תשלומים:
או - בחר מס' תשלומים:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
מס' הכרטיס:
שם בעל\ת הכרטיס:
הערות/בקשות
.
הצהרה (חובה):
אני מצהיר/ה בזאת שקיבלתי מסטודיו סמוראי, את המידע בגין החוג, תנאי ההרשמה, התשלום, ההשתתפות וכו', הכתובים בטפסי נהלי הרשמה ורישום.